Einlagen
Einlagen für Arbeitssicherheitsschuhe

Kostenvorschlag

1Person

2Schuhe

3Anmerkung

Name(erforderlich)

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Anschrift Anschrift Zusatz Ort PLZ

E-Mail(erforderlich)

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Telefonnummer

Geburtsdatum(erforderlich)

Tag

Monat

Jahr

Geben Sie hier ihr Geburtsdatum an. Dadurch helfen Sie dabei Verwechslungen zu vermeiden.

Schuhhersteller / Marke(erforderlich)

Geben Sie hier den Hersteller des Sicherheitsschuhes ein. Zum Beispiel Uvex, Atlas, Elten oder HKS

Modellname

Geben Sie hier den Modellnamen des Sicherheitsschuhs ein. Dieser kann zum Beispiel auf dem Schuhkarton, der Lasche im Schuh oder auf der Rechnung stehen.

Artikelnummer

Geben Sie hier die Artikelnummer des Sicherheitsschuhs ein. Diese kann zum Beispiel auf dem Schuhkarton, der Lasche im Schuh oder auf der Rechnung stehen.

Schutzklasse(erforderlich)

Zum Beispiel: S1, S2, S3, ESD, SRC etc.

Schuhgröße(erforderlich)

Geben Sie hier Schuhgröße des Sicherheitsschuhs ein. Die kann zum Beispiel auf dem Schuhkarton oder der Lasche im Schuh stehen. Zum Beispiel: Gr. 42

Schuhweite

Bitte gib eine Zahl kleiner oder gleich 100 ein.

Geben Sie hier die Weite des Sicherheitsschuhs ein. Diese kann zum Beispiel auf dem Schuhkarton oder der Lasche im Schuh stehen. Zum Beispiel: Weite 13

Auftragsnummer

Haben wir Ihnen schon eine Auftragsnummer mitgeteilt? Dann geben Sie diese hier bitte an.

Anmerkungen

Einwilligung(erforderlich)

Ich stimme der Verarbeitung meiner oben genannten Gesundheitsdaten gemäß dieser Erklärung zu.

Ich willige ein, dass Horstmann Orthopädie-Schuhtechnik die in diesem Formular angegebenen Gesundheitsdaten (z. B. Fußmaße, orthopädische Befunde) ausschließlich zum Zweck der Erstellung eines Kostenvoranschlags für orthopädische Einlagen für Arbeitsschuhe – sowie, falls erforderlich, zur Weiterleitung an meine Krankenkasse oder Unfallversicherung – verarbeitet und speichert. Eine Übermittlung in Drittstaaten findet nicht statt.
Ich kann diese Einwilligung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft per E-Mail an info@horstmann-orthoschuh.de widerrufen. Weitere Informationen, insbesondere zu meinen Rechten, finde ich in der Datenschutzerklärung unter https://horstmann-orthoschuh.de/datenschutzerklaerung/.

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